卵巢囊性病变影像诊断

文章来源：radiologyassistant。

荷兰莱德多普 Rijnland 医院乌得勒支大学医学中心放射科和美国纽约斯隆-凯特琳纪念癌症中心放射科

01

正常卵巢

绝经前

正常卵巢在出生时包含超过 200 万个初级卵母细胞，其中大约 10 个在每个月经周期成熟。
在开始成熟的 10 个 Graafian 卵泡中，只有一个成为优势卵泡并在周期中期长到 18-20 毫米大小，此时它会破裂以释放卵母细胞。
其他九个卵泡变得闭锁和纤维化。
卵母细胞释放后，优势卵泡塌陷，内层颗粒细胞增生、肿胀，形成月经黄体。
在 14 天的过程中，黄体退化，留下小的疤痕白色体。

Graafian 卵泡
绝经前妇女的正常卵巢含有小囊肿。图像显示两个正常卵巢带有几个与 Graafian 卵泡一致的无回声的简单囊肿。（下图）

在 T2 加权 MR 图像上，Graafian 卵泡被视为被深色实心卵巢基质包围的明亮囊肿。

FDG-PET 缺陷——正常绝经前卵巢
在一些绝经前妇女中，正常卵巢可能呈 PET 阳性，这取决于月经周期的日期。因为绝经前女性的 PET 阳性卵巢可能是附件肿瘤或完全正常，因此重要的是要意识到生理周期中期 FDG 摄取的可能性，并将这一发现与临床病史相关联。因此，绝经前妇女的 FDG-PET 最好安排在月经周期的第一周。在绝经后妇女中，正常卵巢仅显示出最低限度的 FDG 摄取。这个年龄组的任何卵巢 FDG 摄取增加都怀疑可能是肿瘤。

绝经后

绝经后定义为闭经1年或以上。在西方国家，更年期的平均年龄为 51-53 岁。
绝经后妇女的卵巢通常较小，并逐渐停止形成 Graafian 卵泡。
但请注意，卵泡囊肿可能会在绝经后持续数年。

在绝经后妇女的冠状 T2 加权图像中，卵巢不过是圆韧带近端附近的黑色组织块。

轴向 T2 加权图像还显示左侧卵巢深色，无卵泡。

虽然有点突出，但这很可能是完全正常的。

只有在偶然的情况下，之前的影像学检查显示病变正在增长，您的鉴别诊断才会从良性实体病变开始，例如卵巢纤维瘤或纤维皮瘤。

02

功能性囊肿

到目前为止，最常见的卵巢囊肿是良性功能性卵巢囊肿。
功能性囊肿是 Graafian 卵泡或黄体，它们长得太大或已经出血，但在其他方面是良性的。

在绝经后早期，即末次月经后1-5年，仍可能出现零星的排卵周期，并可见卵巢囊肿。

即使在绝经后期（定义为距最后一次月经期超过 5 年）也不太可能发生排卵时，多达 20% 的女性可能会出现小的单纯性囊肿。

滤泡囊肿

占优势的 Graafian 卵泡有时不能排卵并且不内卷。当它变得大于3厘米时，它被称为滤泡囊肿。
滤泡囊肿通常为 3-8 厘米，但可能会变得更大。
在超声检查中，滤泡性囊肿表现为简单的单房无回声囊肿，壁薄而光滑。
应无强化结节或其他实性成分，无强化分隔，不超过生理性腹水。
滤泡囊肿通常会在随访中自行消退。

黄体囊肿

黄体可能会封闭并充满液体或血液，形成黄体囊肿。
经阴道超声图像显示一个小的复杂卵巢囊肿，功率多普勒分析显示壁血管分布。
典型的圆形多普勒外观被称为“火环”。
请注意，有良好的穿透性和无内部血管分布，与部分内卷的黄体囊肿一致。
请记住，服用避孕药的女性通常不会形成黄体，因为避孕药会阻止排卵。
另一方面，使用诱导排卵的生育药物会增加患黄体囊肿的机会。

另一个典型的超声波“火环”案例。
在病理检查中可以清楚地看到塌陷的血性囊肿。

MRI 上的黄体囊肿：轴向 T2 加权图像显示黄体囊肿消退（箭头）。
这是一个正常的发现。
右侧卵巢也正常。

出血性卵巢囊肿

当 Graafian 卵泡或卵泡囊肿出血时，会形成复杂的出血性卵巢囊肿 (HOC)。
超声上出血性卵巢囊肿表现为单房薄壁囊肿，有纤维蛋白链或低水平回声，透射性好。
在 MRI 上，出血性囊肿在增强前 T1-FatSat 上是亮的，在 T2 上是暗的。
多普勒超声应无内部血管分布，CT 或 MRI 应无内部增强。
出血性卵巢囊肿壁厚不一，常可见一些环状血管分布。
临床上典型的表现是急性疼痛。
然而，HOC 也可能是无症状患者的偶然发现。

超声图像显示多个简单和一个复杂的右侧卵巢病变（红色箭头）。
后者在多普勒显示弥漫性低水平回声和无血流。
请注意，有一个良好的直通传输（蓝色箭头）。
这些发现表明存在出血性囊肿。

来自同一患者的轴向和矢状 T2W 图像。
右侧卵巢包含多个简单的 T2 明亮囊肿，边界薄，无实性成分。
在轴位图像上有一个病灶，在 T2 上是深色的，即复杂的囊肿（箭头）。
右侧卵巢周围有少量腹水，但不足以引起对可能肿瘤的关注。

在不压脂的 T1 加权图像上，复杂的囊肿是明亮的，表明脂肪或血液含量。
在 T1压脂加权像上，病变仍然很亮，排除了脂肪病变。
给予 Gd 后没有增强，证实这是出血性卵巢囊肿。
子宫内膜异位症将在您的鉴别诊断中。
请注意，减影图像最能证明病变中缺乏增强，即在对比前 T1 加权图像上是明亮的。

超声图像显示左右卵巢：两侧似乎有实性病变。
然而，有良好的通过传播，这表明可能是出血性囊肿。
在多普勒超声（未显示）上没有血管分布。

在轴向 T1 加权图像上，两个病变都是明亮的，表明可能是脂肪、血液或高蛋白液体。
压脂序列排除了含脂肪的畸胎瘤并表明应该是出血性液体。

在轴向 T2 加权图像上，两个病变都显示出典型的“阴影”。
T2 的逐渐下降被认为是由于黏度增加以及蛋白质和铁向病变依赖部分的浓度增加共同引起的。
减影图像没有增强（Post-Gd 减去 Pre-Gd）。
同样，减法在这种情况下很有用：在已经非常明亮的预对比图像上，Gd 引起的信号增加将很难识别。

03

其它良性囊性和囊样病变

子宫内膜异位症

囊性子宫内膜异位症或子宫内膜异位症是子宫内膜组织在卵巢中生长时形成的一种囊肿。
它会影响育龄期的女性，并可能导致与月经相关的慢性盆腔疼痛。
约 75% 的子宫内膜异位症患者涉及卵巢。

在超声上子宫内膜异位症可能是可变的，但绝大多数（约 95%）患者表现为典型的均质低回声囊肿，伴有弥漫性低水平回声。
它很少是无回声的，类似于功能性卵巢囊肿。
子宫内膜异位瘤可以是多房的并且有薄甚至厚的分隔。

在大约三分之一的患者中，仔细检查后，可以看到小的回声灶附着在墙壁上。
这些被假定为胆固醇沉积物，但也可能构成小血块或碎片。
将这些病灶与真正的壁结节区分开来很重要。
在存在这些病灶的情况下，很有可能诊断为子宫内膜异位症。

经阴道超声显示典型的子宫内膜异位症，壁灶高回声。
在多普勒超声处，这些病灶中未见血管分布（未显示）。

下一个病例是经阴道超声图像，显示具有高回声结构的囊性病变。
鉴别诊断范围很广，包括卵巢囊性肿瘤伴实性成分、成熟囊性畸胎瘤伴高回声 Rokitansky 结节、出血性囊肿伴凝块和子宫内膜异位瘤伴凝块或碎屑。

进行 CT 检查，结果显示相同，主要是囊性病变。
如果需要对超声不确定的囊肿进行额外的成像，最好进行 MRI。
右侧的 T2 加权图像与超声图像具有很好的相关性。
在 T2 加权图像上，子宫内膜异位症通常显示“阴影”。

MRI 证实没有任何增强，证实它很可能是囊肿内的碎片。

在 MRI 上，出血内容物会使子宫内膜异位症在 T1 加权图像上显得明亮。
在 T1-fatsat 图像上，子宫内膜异位瘤将保持明亮。
这与畸胎瘤形成对比，畸胎瘤在 T1 上也很亮，但在 T1-fatsat 图像上却很暗。
始终包括 T1 脂肪抑制序列，因为这会使小的 T1 明亮病变更加显眼。

下一个病例是单房、轻度低回声卵巢病变，具有直通性。
多普勒上没有内部或壁血管分布。
在超声上，这又可能是出血性囊肿或子宫内膜异位症。

6个月后进行了随访MRI。
病灶在 T1 加权图像上较亮。
明亮的信号在脂肪饱和时持续存在，表明存在血液。
有与出血性病变一致的 T2 阴影。
没有增强。
右侧卵巢病变的液-液水平也证实了其囊性。
病变在 6 个月后持续存在的事实使得双侧子宫内膜异位瘤比出血性囊肿更容易发生。

多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征 (PCOS) 也称为 Stein-Leventhal 综合征。
影像学可以确认或提示诊断。

成像标准：

• 10 个或更多外周单纯性囊肿

• 通常具有特征的“珍珠串”外观。

• 卵巢通常增大，尽管 30% 的患者卵巢体积正常。

这些患者通常有月经周期不规律和多毛症、肥胖症、不孕症、痤疮、男性秃顶模式的典型临床症状或生化显示雄激素水平升高。

左侧是一名血清雄激素水平升高的患者的矢状 T2 加权图像。
卵巢增大并显示多个位于外周的小单纯性囊肿与这种综合征相关的肥胖从脂肪丰度中可以看出，在这些 FSE T2 加权图像上显示明亮。
在该患者中，MRI证实了 PCOS 的诊断。

卵巢过度刺激综合征 - 叶黄素囊肿

卵巢过度刺激综合征是一种相对罕见的疾病。
它是由 hCG 过度刺激激素引起的，因此通常是双侧的。
激素过度刺激可能发生在妊娠期成纤维细胞疾病、PCOS 或接受激素治疗的患者中。
孕期也可见，但在正常单胎妊娠中很少见。如果它确实发生在正常妊娠中，则报告的自然过程是出生后自发消退。
在正常妊娠中，报告的自然过程是出生后自然消退。
荷尔蒙过度刺激更常发生在葡萄胎妊娠、胎儿红细胞增多症或多胎妊娠中。
影像学检查显示 - 通常是双侧的 - 卵巢增大伴多房囊肿，可完全替代卵巢。
临床病史是诊断卵巢过度刺激综合征的显着特征。

美国的图像是一名年轻的孕妇，她有多个卵巢囊肿。另一个卵巢未显示，但显示出类似的外观。
诊断卵巢过度刺激综合征所需的特征是临床病史 - 一名年轻孕妇 - 以及子宫的最后一张图像，显示侵袭性子宫肿块，与侵袭性葡萄胎妊娠一致。

PID伴输卵管卵巢脓肿

输卵管卵巢脓肿 (TOA) 通常是从阴道或子宫颈到输卵管的衣原体或淋病感染的并发症。
影像学检查可见厚壁复杂的囊性卵巢病变，血流充足。
子宫内膜增厚或输卵管积水的存在使得诊断为 PID 的可能性更大。

轴向 CECT 图像显示左侧复杂的囊性病变，具有厚的强化壁和内部气体。
它看起来像一个脓肿。
请注意上覆肠系膜相对不起眼的方面：这不太可能是憩室周围脓肿。
继续重建图像。

在矢状位图像上注意，病变与卵巢静脉相连，确认这是卵巢病变（箭头）。
冠状图像显示了与子宫的解剖连接。
子宫腔内有气泡，这证实了感染从子宫腔通过输卵管上升到涉及卵巢的暗示（单击或点击图像放大）。

04

良性囊性卵巢肿瘤

成熟的囊性畸胎瘤

可能出现囊性的一种非常常见的良性卵巢病变是成熟的囊性畸胎瘤，也称为皮样囊肿。
在这种情况下，成熟意味着良性，而不是未成熟的恶性畸胎瘤。
良性囊性畸胎瘤通常发生在育龄的年轻女性中。
在成像时，它们通常是单房的（高达 90%），但也可以是多房的，约 15% 是双侧的。
高达 60% 可能含有钙化。
囊性成分是流体脂肪，由囊肿内壁的皮脂腺产生。
脂肪的存在是诊断性的。
典型的超声表现是囊性肿块，附有高回声的实性附壁结节，称为 Rokitansky 结节或皮样栓（图）。

在另一种情况下，经阴道超声显示“冰山一角”征兆：皮样囊肿高回声部分的声影。
这可能会被误解为肠气，并且可能会忽略病变。

由于脂肪漂浮在更多的水性液体上，可能会出现脂肪-液体水平。
由于毛发漂浮在囊腔中，可能会看到多条细的回声线或条纹。
成熟的囊性畸胎瘤，即使是良性的，也经常被切除，因为卵巢扭转的风险增加，这是最常见的并发症。
与畸胎瘤相关的其他并发症包括感染、破裂（自发性或外伤）和罕见的溶血性贫血（通过切除术解决）。
可能发生恶性转化，但也很少见

同一患者的轴位 T1 加权图像显示有内部分隔的明亮病灶。
在大约 10% 的这些病变中可以看到分隔。
在具有脂肪抑制的 T1 加权图像上，存在信号抑制。
这证实了脂肪含量并且是畸胎瘤的诊断。

CT 显示右侧囊性畸胎瘤中的经典低衰减与脂肪一致。

囊腺瘤和囊腺纤维瘤

囊腺瘤和囊腺纤维瘤也是常见的良性卵巢肿瘤。它们可以是浆液性的或粘液性的。
在成像时，浆液性囊腺瘤通常是单房的且无回声，并且可能看起来像一个简单的囊肿。
粘液性囊腺瘤最常见的是多房性的，由于蛋白质碎屑或出血，或两者兼有，房室可能含有复杂的液体。
发现乳头状突起应引起对可能的交界性恶性肿瘤或囊腺癌的怀疑。

经阴道超声显示一个 5.1x5.2 厘米的显性左侧卵巢囊肿。
囊肿无回声，未见分隔。
也没有腹水。
然而，后壁有一个结节，多普勒显示没有血流。
这可能是带有一些碎屑的滤泡囊肿，但不能排除囊性肿瘤。
建议使用 MRI 进行检查。

同一患者的 T2 加权图像显示薄的增强分隔（以及不应被误认为分隔的运动伪影）。
没有肿瘤结节，也没有淋巴结病或腹膜沉积物。
只有少量的腹水。
这被证明是囊腺瘤。

下一个病例是另一个囊性病变
在后壁发现一个实性附壁结节，它是无血管的。
无继发性恶性肿瘤迹象。
继续核磁共振。

五年后，病灶变大了。
轴位 T2 显示复杂的囊性左侧卵巢病变，后壁有实性结节。
对比后轴向 T1W-FatSat 薄隔和壁结节显示轻微强化。
基于这些发现，无法区分良性卵巢病变如囊腺纤维瘤和恶性病变。
切除病变，发现是囊腺纤维瘤。

下一个病例是经腹超声显示左侧多房囊性肿块。
这看起来像囊性卵巢肿瘤，但无法识别出卵巢。

同一患者的 CT 显示邻近膀胱的多房囊性肿块，与左卵巢静脉相连（箭头）。
有较厚的分隔和不规则的壁增厚。
在此 CT 的基础上，无法区分良性卵巢病变（如囊腺纤维瘤）和恶性卵巢病变。
切除病变，发现是囊腺纤维瘤。

05

恶性囊性卵巢肿瘤

请记住，影像学的作用不是确定病变的组织学性质，而是区分良性和恶性病变并指导进一步治疗的决策。
此处给出的示例用作可疑成像特征的演示，而不是确定组织学病变类型的指南。

浆液性卵巢囊腺癌

超声显示左侧卵巢有一个复杂的实性囊性肿块，右侧半骨盆有另一个非常大的复杂实性囊性肿块。

同一患者的 CT 显示右侧卵巢有一个复杂的实性囊性肿块，伴有厚的、增强的分隔。
这些发现对于恶性囊性肿瘤非常可疑。
还有双侧淋巴结肿大（箭头）。

病理显示为浆液性卵巢囊腺癌。
这是最常见的卵巢癌类型。

粘液性卵巢囊腺癌

超声显示右侧附件区域有一个非常大的多房囊性病变。
一些小室是无回声的。其他包含均匀的低水平回声，与蛋白质含量一致，例如出血或在这种情况下为粘蛋白。分隔很薄，除了背侧分隔看起来有点厚，部分原因是在很深的地方扫描分辨率较低。分隔无血管。没有固体成分。没有腹水。
尽管没有实性成分，尽管彩色多普勒没有血管分布，但这种病变的大小和多发性方面怀疑是囊性肿瘤，需要进一步评估。

CECT 显示了类似的发现。小室具有不同的衰减，与不同的蛋白质含量一致。
无腹水或腹膜沉积，无淋巴结肿大。
在病理学上，这是一种低恶性潜能的粘液性囊腺癌。

间隔较薄、相对无血管，无明显实性成分，无腹水和腹膜癌病，无浸润，提示低恶性潜能 (LMP) 病变。
但是请注意，不能仅根据影像学检查结果做出此诊断。
尤其是在影像学上不能可靠地判断卵巢间质是否存在浸润。

子宫内膜样卵巢癌

在超声检查中，双侧卵巢明显增大，并含有囊性成分和囊内实性成分（箭头）。
复杂的实性囊性病变除了是双侧的外，还怀疑是囊性卵巢肿瘤，需要进一步评估。
同样，成像的作用是确认病变的存在并确定这不是可以归类为绝对良性的病变，也不是可以安全随访的病变：需要采取行动。

同一患者的 CT 证实双侧大的复杂实性囊性病变，向腹部隆起。
CT 的目的不是确认从超声波中已知的信息，而是对疾病进行分期。
在 CT（或 MRI）的基础上，不可能确定肿瘤的组织学类型。
这无关紧要。该患者将接受手术。
对于上皮性肿瘤——迄今为止最常见的一组恶性卵巢肿瘤——即使在手术后，确切的肿瘤亚型对预后的影响远不及诸如FIGO分期、肿瘤分化等级以及手术成功切除所有肿瘤等因素的重要性。的疾病。

对于该患者，相关发现显示在左侧的图像中。
有一个腹膜植入物。

肿瘤被切除，病理显示这是子宫内膜样卵巢癌。

卵巢囊性转移

虽然卵巢转移最常见的是实性转移，例如 Krukenbergs 转移，但确实会发生囊性卵巢转移。
CT 图像显示双侧卵巢中有复杂的囊性肿块。
虽然浆液性囊腺癌很可能是双侧的，但它们更常见于单房而不是多房。
几乎看不到周围结直肠癌的一部分（蓝色箭头）。
清晰可见的是腹膜反射（红色箭头）上的囊性植入物。这些是结直肠癌的囊性卵巢转移瘤。这是一个不常见的发现。

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